Essai sur des fœtus souffrant d’hypoplasie pulmonaire modérée
Les patientes sont actuellement invitées à participer à un essai clinique qui étudie la valeur ajoutée potentielle d’un traitement prénatal de bébés souffrant de HDC isolée et d’hypoplasie pulmonaire modérée avant la naissance. Ces bébés ont une chance estimée de survie d’environ 50% et un risque de 30% de nécessiter une oxygénothérapie un mois après la naissance.
Nous espérons que le traitement avant la naissance entraîne une croissance pulmonaire suffisante pour réduire le risque de décès post-natal et les besoins prolongés d’oxygène. L’étude est basée sur l’expérience antérieure avec les bébés souffrant d’hernie diaphragmatique sévère, chez qui l’évolution post-natale a été améliorée par le placement prénatal d’un ballonnet dans la trachée, afin de provoquer la croissance des poumons. Chez ces bébés, cette thérapie prénatale avec le ballonnet a augmenté la survie post-natale et réduit la nécessité d’une administration d’oxygène prolongée par rapport aux bébés non traités souffrant de HDC sévère.
La question de savoir si l’occlusion trachéale prénatale avec un ballonnet améliore réellement l’évolution des bébés souffrant d’hypoplasie pulmonaire modérée, reste incertaine car la FETO a été uniquement proposée jusqu’ici aux bébés présentant une hypoplasie pulmonaire sévère.
L’étude a été officiellement appelée « ESSAI RANDOMISÉ DE L’OCCLUSION TRACHÉALE ENDOLUMINALE FŒTOSCOPIQUE (FETO -) PAR RAPPORT AU TRAITEMENT EXPECTATIF AU COURS DE LA GROSSESSE CHEZ DES FŒTUS SOUFFRANT D’HERNIE DIAPHRAGMATIQUE CONGÉNITALE isolée GAUCHE ET D’HYPOPLASIE PULMONAIRE MODÉRÉE ». L’acronyme utilisé est « TOTAL » (Tracheal Occlusion To Accelerate Lung growth – Occlusion trachéale pour accélérer la croissance des poumons).
Conditions de l’étude
| Qui peut y participer ? | Qui ne peut pas y participer ? |
| Mères de 18 ans ou plus | Non désireuses de subir une « randomisation » |
| Grossesse unique | Grossesses multiples |
| Consentement écrit | Incapables de donner un consentement complet |
| Hernie diaphragmatique du côté gauche | Hernie diaphragmatique du côté droit ou bilatérale |
| Pas d’anomalies associées et chromosomes normaux | Problèmes additionnels |
| Gestation pas plus de 32 semaines et 5 jours à la randomisation | Ballonnet ne peut être placé avant 32 semaines et 6 jours |
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Hypoplasie modérée définie comme le rapport surface du poumon/circonférence céphalique observé vs. prévu
25 – 34,9% (position du foie pas pertinente) OU
35 – 44,9% avec le foie dans le thorax
mesurée au plus tard à 32 semaines et 5 jours
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Hypoplasie sévère
Hypoplasie légère
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| Acceptation de la responsabilité de se rendre au centre de FETO pour le retrait du ballonnet | Maladies de la mère ou limitations techniques rendant la chirurgie prénatale dangereuse ou impossible |
| Col de l’utérus plus long que 15 mm | Col de l’utérus (<15 mm) court à la randomisation |
À condition que leur patiente donne son consentement, les médecins peuvent introduire les informations de la patiente concernée sur ce site Web. Ces informations seront ensuite triées par rapport à la liste de contrôle ci-dessus et le pronostic individuel de la patiente sera calculé. Nous déterminerons également si la patiente répond potentiellement aux conditions d’admission à l’essai. Les médecins ou les patientes peuvent contacter les centres de FETO pour tout doute relatif à leur admission.
Évaluation et processus d’inscription
Les patientes qui souhaitent participer à l’étude sont mises en contact avec l’un des trois centres de FETO.
Les mères seront invitées à donner leur consentement pour subir une réévaluation, essentiellement pour vérifier les critères figurant ci-dessus. Si ces critères ne sont pas remplis, elles seront informées en fonction de leur cas individuel.
Si les critères sont remplis, elles seront informées en détail à propos de la participation à l’étude. Elles rencontreront tout d’abord un spécialiste de médecine fœtale, mais si la patiente n’a pas encore vu un néonatologue ou un chirurgien dans son centre local, ou en cas de questions, elle aura la possibilité de consulter également ces spécialistes.
Durant le processus d’information, les conséquences de la HDC, telles que décrites ailleurs, seront soulignées (ou répétées). Les éléments favorables et défavorables de la participation à cette étude clinique, ainsi que les conséquences (logistiques) de l’intervention prénatale, seront abordés. Le lieu où la mère prévoit d’accoucher est un facteur très important.
Si la participation à l’étude semble un choix raisonnable, la mère sera invitée à donner son consentement pour la participation à l’essai. Ensuite, le centre de FETO ouvrira une session sur le site Web de l’étude, afin d’y remplir une liste de contrôle. Pour être officiellement inscrite à l’étude, la patiente doit marquer son consentement et remplir tous les critères. La mère et le fœtus seront orientés vers la FETO avant la naissance ou vers un traitement abstentionniste avant la naissance, suivis tous deux par des soins néonatals intensifs répondant aux directives internationalement acceptées et recommandées. En cas de thérapie avant la naissance, un rendez-vous sera pris pour l’application et le retrait du ballonnet.
Après la randomisation
Les patientes qui sont orientées vers la procédure de FETO seront opérées à 30-32 semaines. Le séjour à l’hôpital variera de moins d’un jour à quelques jours selon la récupération ou l’apparition d’événements inattendus. Le ballonnet doit être retiré idéalement avant la naissance ou, si la naissance est prématurée, au cours du travail ou immédiatement après la naissance du bébé. Il est conseillé que la patiente reste à proximité du centre où le ballonnet a été placé, vu la grande expérience de ces hôpitaux dans le retrait du ballonnet en toute sécurité. En l’absence de problèmes, le retrait du ballonnet sera prévu autour de 34 semaines.
Les patientes auxquelles il est recommandé de ne pas subir l’opération au cours de leur grossesse seront suivies pendant le restant de leur grossesse. Elles ou leurs médecins seront invités à fournir des informations complémentaires sur l’évolution de la grossesse. Ces informations incluent des renseignements sur la croissance des poumons ainsi que sur l’évolution post-natale du bébé. Ces informations seront receuillies par le néonatologue le chirurgien ou, en cas de problème, par la patiente.
L’accouchement est planifié idéalement par le médecin traitant dans l’hôpital de son secteur, qui bénéficie des meilleures installations pour des soins néonatals intensifs et de la meilleure expérience dans le traitement des bébés atteints d’hernie diaphragmatique. Le bébé sera réanimé et opéré au moment approprié. Des recommandations générales sur la meilleure manière de traiter ces bébés ont été publiées par une équipe d’experts internationaux et sont destinées à guider le traitement post-natal.
Quels sont les effets indésirables de la FETO?
Indépendamment d’une opération prénatale, il ne faut pas perdre de vue que le bébé a la HDC. Cette maladie a son propre pronostic et ses propres effets indésirables pour le bébé avant et après la naissance. Certains de ces effets restent présents, même si la FETO est effectuée avant la naissance.
La complication la plus commune et la plus importante de la FETO est la rupture prématurée des membranes avec perte vaginale de liquide amniotique. En ce qui concerne l’hypoplasie sévère (lorsque le ballonnet est placé autour de 26 semaines de gestation), l’expérience montre que la rupture de la poche se produit dans 5% des casmoins d’une semaine après la FETO et, dans 20% des cas dans les six semaines suivant l’opération initiale. Nous ne disposons pas de chiffres concernant les opérations effectuées à un stade ultérieur de la grossesse comme le propose l’essai réel parce que, jusqu’à présent, les interventions « tardives » ont été rarement réalisées.
L’importance de la rupture des membranes est que la perte de liquide amniotique peut donner lieu à des contractions prématurées et à une naissance avant terme. Les conséquences d’un accouchement prématuré dépendent de l’âge gestationnel à la naissance. Étant donné que la FETO est seulement proposée à 30-32 semaines dans l’essai réel, nous espérons que ces conséquences seront limitées. (lien)
Une autre préoccupation est que le ballonnet peut endommager la trachée. Cette situation n’a pas été observée dans l’expérimentation animale ou dans notre expérience avec la plupart des bébés nés après une FETO pour HDC sévère. Chez quelques bébés toutefois, le ballonnet semble avoir provoqué un élargissement de la trachée, mais sans problèmes graves. Chez certains autres bébés, il peut avoir provoqué des problèmes de respiration et de toux. Cependant, il n’est pas tout à fait clair que d’autres facteurs, tels que la présence d’un tube de ventilation (qui possède également un ballonnet), ou d’autres raisons, y compris l’anomalie diaphragmatique elle-même, n’aient pas joué un rôle dans ces problèmes.
Malgré la vaste expérience des centres de FETO (lien), l’intervention prénatale peut provoquer un saignement localisé ou une infection de plaie au niveau de l’orifice d’entrée des instruments.
Que se passe-t-il en cas de problème?
Tant la procédure prénatale du ballonnet que le traitement intensif après la naissance sont des thérapies bien décrites. L’étude comparée des deux est menée dans le cadre de l’assurance de responsabilité civile générale des hôpitaux où les soins sont dispensés. En cas de problèmes ou de complications, un traitement médical appropriée et rapide sera institué par ces médecins.
Toute plainte relative à la manière dont les patients sont traités au cours de l’étude ou à tout dommage éventuel peut être adressée aux chercheurs des centres de FETO ou aux médecins des centres locaux. Ils feront de leur mieux pour répondre à ces questions. Il est également possible, comme pour tout patient ne participant pas à une étude, de déposer une plainte formelle par l’intermédiaire du représentant de l’hôpital local responsable des droits des patients. Une action juridique peut être intentée pour toute dommage subi suite à une négligence.
Quels paramètres seront mesurés au cours de l’étude
Durant la grossesse :
Croissance des poumons
Position du ballonnet (en cas d’opération)
Après la naissance :
dépendance de l’oxygène
besoin de médication pour l’hypertension pulmonaire
besoin d’un cœur-poumon artificiel, nombre de jours où un ventilateur est nécessaire, nombre de jours jusqu’à une alimentation normale et nombre de jours passés à l’hôpital
date de la chirurgie et besoin d’un patch pour occlure l’anomalie
apparition de problèmes cérébraux, infections, problèmes de prématurité, reflux
Plus tard, les patient(e)s seront rappelé(e)s pour :
Fonction pulmonaire à un an
Développement neurologique à un an et à deux ans
En cas de non survie, il conviendra de noter le moment auquel le décès est survenu et de demander la cause. Chez les bébés atteints de HDC non survivants, il est toujours recommandé d’effectuer ce qu’on appelle une autopsie médicolégale. Les résultats de cet examen seront également demandés.