Terapia Prenatal para estimular el crecimiento pulmonar

 

El punto crítico en los fetos diagnosticados con HDC no es el defecto en su diafragma, sino el volumen pulmonar disponible al nacimiento. En el interior del útero, el bebé recibe oxígeno de la madre a través de la placenta. Al nacer, sin embargo, el bebé necesita sus propios pulmones para respirar y para proporcionar suficiente oxígeno a los otros órganos. Aunque el pulmón humano todavía puede crecer mucho después del nacimiento, su tamaño podría no ser suficiente para proporcionar la absorción de oxígeno necesaria en los primeros días de vida. Por lo tanto, la atención neonatal intensiva para algunos bebés puede no ser suficiente para ayudarlos a sobrevivir. En consecuencia, para mejorar el pronóstico de estos casos más graves de HDC, se debe intentar hacer algo antes de nacimiento para mejorar el crecimiento pulmonar y así darles a estos bebés mejores posibilidades de sobrevida durante los primeros días.

 

Durante más de 25 años los investigadores han estado explorando este camino. Inicialmente se trató de proporcionar un espacio para el desarrollo pulmonar en la forma en que se hace después del nacimiento: cirujanos intentando la reparación del defecto diafragmático durante el embarazo. Esto requiere la apertura del abdomen y útero para llevar a cabo una compleja operación en el feto (llamado "cirugía fetal abierta") de la madre. Este procedimiento fue técnicamente posible y funcionó en cierta medida, es decir, que en efecto se creó espacio para que los pulmones crecieran. Sin embargo, los bebés con hernia de hígado (y por lo tanto con pequeños pulmones), que serían los que más se beneficiarían con este tipo de intervenciones, no pueden ser ayudados de esta manera, simplemente porque al llevar el hígado a la posición normal bajo el diafragma, los vasos sanguíneos del cordón umbilical que ingresan al hígado se doblan obstruyéndose el flujo sanguíneo. Por lo tanto, la reparación de los defectos antes del nacimiento fue abandonada.

 

Hoy el foco de la terapia prenatal de HDC se ha desplazado a las técnicas que estimulan el crecimiento pulmonar por obstrucción de la tráquea del bebé antes de nacer. Esto provoca la compresión del fluido que se produce en los pulmones, lo que lleva a un aumento de la presión dentro del pulmón. Este aumento de la presión actúa como una señal para el pulmón a crecer. Los detalles de esta operación se explican más abajo en la página, pero en el fondo, la operación se pueden realizar durante el embarazo sin poner el feto a un riesgo elevado de muerte intrauterina, como con la cirugía fetal abierta.

 

¿Qué hace que un pulmón crecer antes de nacer?

 

Para entender la actual alternativa a la cirugía abierta fetal, hay que saber cómo el pulmón crece antes del nacimiento. El crecimiento de pulmón es un proceso muy complejo que es impulsado por los cambios de presión naturales dentro de las vías respiratorias. Durante el embarazo el bebé no utiliza su pulmón para respirar mientras obtiene el oxígeno de la madre. Mientras el bebé está en el útero, los pulmones contienen un fluido acuoso que se produce continuamente por el propio pulmón. El líquido se acumula en las vías respiratorias, debido a que las cuerdas vocales en la parte superior de la tráquea impiden que fluya hacia fuera. Esta acumulación de líquido aumenta la presión dentro de los pulmones y las vías respiratorias se extienden. Además el feto realiza una especie de movimientos respiratorios antes del nacimiento (sin aire que es implicado), siendo también esencial para el desarrollo pulmonar del feto. Cuando el feto "respira", las cuerdas vocales se abren. En ese momento, se escapa el líquido de los pulmones hacia la cavidad amniótica, debido a la mayor presión dentro de los pulmones. Todo este ciclo de la acumulación de líquido - aumento de la presión - la respiración - descarga de fluido crea cambios cíclicos de presión en las vías respiratorias. Estos cambios de presión, principalmente los episodios de aumento de la presión y el estiramiento del tejido, son la señal para que los pulmones crezcan y se  preparen para el parto.

 

En otra anomalía llamada "obstrucción de las vías de alta congénita (CAOS)", hay una obstrucción congénita de la tráquea. En estos bebés se desarrollan pulmones muy grandes. Esto es comprensible, ya que la malformación evita que el líquido salga del pulmón, lo que se traduce en un aumento de estiramiento de los tejidos y el crecimiento acelerado de pulmón. Este ejemplo de la naturaleza llevó a los médicos a la idea de que el crecimiento de los pulmones podría promoverse mediante el cierre de la tráquea fetal artificialmente. A medida que el feto no utiliza los pulmones para el consumo de oxígeno no tiene ningún problema con la tráquea obstruida hasta el momento del nacimiento. Sería sólo una cuestión de encontrar una manera de cerrar la tráquea y revertir esta oclusión antes del nacimiento para que el bebé pueda usar sus pulmones para respirar después del nacimiento. Esta intervención se conoce médicamente como "oclusión traqueal (TO).

 

Oclusión traqueal experimental

 

El concepto de TO, fue probado por primera vez y se confirmó en experimentos de laboratorio. Los pulmones crecen luego de la oclusión tráqueal hermética que mantiene el líquido en los pulmones. Sin embargo las cosas nunca son tan sencillas como parecen a primera vista. La edad gestacional en la que la oclusión es realizada y la duración de la oclusión juega un papel en la calidad final del pulmón. Los experimentos con animales mostraron que para que los pulmones puedan crecer se debe realizar al TO tempranamente en el desarrollo. Sin embargo, no es sólo el tamaño de los pulmones importa, también como estos hacen su trabajo del intercambio de gases después del nacimiento. El funcionamiento normal del pulmón depende en gran medida de la presencia de diferentes tipos de células para el intercambio de gas. Experimentos indicaron que es mejor liberar la oclusión traqueal en un momento dado para descomprimir el pulmón. De hecho, la liberación de la TO es una señal importante para el desarrollo de un tipo de célula especializada en el pulmón (llamado celula alveolar tipo 2), que produce "surfactante" (enlace), que es esencial para la función pulmonar después del nacimiento. Esta secuencia de oclusión traqueal y la liberación posterior es llamada oclusión traqueal temporal. Resumiendo toda la información anteriormente mencionada, la oclusión traqueal temporal previa al nacimiento puede al menos parcialmente revertir, el desarrollo insuficiente de los pulmones (hipoplasia pulmonar) en los bebés con HDC. La oclusión traqueal temporal también mejora la calidad y la elasticidad de los vasos sanguíneos.

 

Todavía existen investigaciones en curso para mejorar el crecimiento pulmonar prenatal. Esto puede hacerse, por ejemplo, mediante el uso de medicamentos en combinación con TO. Los científicos están buscando otras maneras de hacer que el pulmón crezca y tratando de encontrar una manera de evitar una operación prenatal.

 

El cierre de la tráquea fetal es algo que se puede realizar en un entorno experimental fácilmente simplemente atándola. Sin embargo, para el feto humano esto no una alternativa utilizable. Por lo tanto, muchos investigadores del mundo entero trabajaron duro para encontrar un método aceptable para realizar la oclusión traqueal temporal durante el embarazo de una manera mínimamente invasiva.

 

Concretamente nuestro grupo ha creado algunas ideas que hicieron el procedimiento técnicamente factible y aceptable:

  

 

Debido a que todo el procedimiento se realiza a través de la boca hacía la tráquea y a que el balón se coloca en el interior de la tráquea o "lumen", se llama un procedimiento "endoluminal". Todo esto explica el nombre de la intervención: Fetoscopic Endoluminal Tracheal Occlusion (FETO). La técnica se practica desde hace años en fetos de corderos, tanto como para estudiar sus efectos en los pulmones y la tráquea,  como para desarrollar los instrumentos y el entrenamiento del personal.

 

Oclusión traqueal durante el embarazo en la vida real

 

FETO utiliza una mínima incisión en la piel materna y una incisión uterina incluso más pequeña para aproximarse a la tráquea a través de la boca fetal. Se utiliza un pequeño balón para permitir la reversión intrauterina del procedimiento y para adaptarse al crecimiento traqueal.

 

La terapia quirúrgica de los fetos HDC no es solamente una operación, sino un proceso paso a paso. Se inicia con la referencia de una paciente a uno de los centros FETO, donde se realiza consejería cuidadosa y la evaluación parta establecer el pronóstico. Según esta evaluación se realiza la oclusión, seguimiento de la respuesta del pulmón, eliminación de la oclusión y nacimiento en circunstancias óptimas con óptima atención postnatal, como se muestra en el diagrama de flujo (el dibujo). Cada uno de estos pasos se describe en detalle a continuación.

 

 

 

Los resultados actuales de FETO

 

En este momento (2011), los centros FETO tienen mucha experiencia en cirugía laparoscópica en el embarazo (más de 300 procedimientos por centro). La experiencia acumulada con el procedimiento FETO en sí es más de 200 procedimientos. Por lo tanto, se pueden dar las estadísticas razonables acerca de esta operación, es decir, sus efectos y las posibles complicaciones.

 

En este momento los resultados respecto a los procedimientos FETO sólo están disponibles en caso de que exista hipoplasia pulmonar grave, con resultados muy deficientes. La experiencia en otros casos es limitada o inexistente. En estas series la inserción del balón se realizó entre 26 y 28 semanas de gestación. Lo ideal sería que el balón se retire a las 34 semanas de gestación, a partir de entonces los pacientes fueron remitidos de vuelta a su centro de atención terciaria local. El tiempo promedio de operación fue de alrededor de 10 a 15 min. En aproximadamente el 3% de los casos puede que no sea posible colocar el globo en la posición correcta en el primer intento, debido principalmente a una posición difícil del bebé. También puede raramente ocurrir que el globo se desinfle, obligando a un segundo FETO.

 

En general, parece que, hay un aumento del 30-35% en la supervivencia en comparación con lo que puede esperarse con el manejo postnatal. La respuesta de pulmón parece ser proporcional al tamaño del pulmón antes del procedimiento. En otras palabras, los fetos con pulmones un poco más grandes dentro del grupo de los que tienen pulmones pequeños al comienzo, responden mejor que los que tienen pulmones muy pequeños. Además, el efecto es más pronunciado cuando se inserta el balón antes de 30 semanas de gestación.

 

Los efectos secundarios conocidos de FETO

 

FETO es una operación mínimamente invasiva (también conocida como cirugía keyhole). Existe una amplia experiencia en cirugía mínimamente invasiva en medicina fetal y no hay complicaciones graves conocidos para la madre.

 

La complicación más frecuente e importante de FETO es la ruptura prematura de las membranas con pérdida vaginal de líquido amniótico. Este problema se produce dentro de una semana desde FETO en aproximadamente en el 5% de los casos, y en un plazo de seis semanas en el 20% de los casos. La pérdida de líquido amniótico puede continuar por varias semanas hasta el parto. En algunos casos la fuga puede detenerse y el embarazo continúa normalmente, por desgracia, en otros casos esta ruptura de las membranas conduce trabajo de parto y el parto prematuro.

 

Las consecuencias del parto prematuro dependen de la edad gestacional en que esto ocurra. Niños sanos nacidos después de las 32 semanas por lo general sobreviven sin ningún tipo de problemas a largo plazo, pero pueden requerir de cuidados intensivos neonatal. Sin embargo, la prematuridad, junto con la hernia diafragmática congénita puede aumentar el riesgo de muerte o problemas de respiración y de alimentación a largo plazo.

 

Experimentos con animales mostraron que el balón no causa ningún daño serio a la tráquea. Esto también ha sido nuestra experiencia con la mayoría de los bebés nacidos después de FETO. Sin embargo, en algunos bebés hubo una ampliación local de la tráquea. No está claro si esta ampliación se debió al balón o al tubo de ventilación introducido en la tráquea después del nacimiento (que también tiene un balón), o debido a otras complicaciones derivadas de la propia hernia diafragmática. Sin embargo tenemos que asumir que esto puede ser causado por el balón. Este ensanchamiento en sí mismo ha dado lugar a problemas respiratorios leves en unos pocos casos (principalmente tos tipo ladrido), pero por lo general estos fueron temporales.

 

Otras complicaciones menores que podrían ocurrir en alrededor del 1% de los casos incluyen hemorragia localizada o infección de la herida en el sitio de entrada de los instrumentos.